for overseas travelers

お申込み

下記メールフォーム、もしくはページ下の各書類をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上、メールにてご送付ください。

お名前
フリガナ
メールアドレス
旅行者との関係  
 
 
 
 
申込人住所 〒  ー 
※郵便番号を入力すると住所が自動で入力されます。
電話番号
申込日
出発日
帰着日
旅行日数
未計算
旅行者 お名前(被共済者)
旅行者 フリガナ ローマ字(被共済者)
※ローマ字でご記入ください
性別       
生年月日
年齢
未計算
出発時年齢
未計算
旅行者(被共済者) 住所 〒  ー 
※郵便番号を入力すると住所が自動で入力されます。
旅行者(被共済者) 電話番号
旅行プランコード 料金表ページよりご確認いただき選択してください。
旅行者数  人
領収金額合計
未計算
  
旅行の目的  
 
 
 
 
 

「その他」の場合は目的をご記入ください
旅行中に危険な運動をなさいますか  
 
※危険なお仕事とは建設工事等、危険な運動とは登山・ハングライダー等をいいます。

「はい」の場合は具体的な内容をご記入ください
現在ケガや病気で医師の治療を受けていますか  
 

「はい」の場合は傷病名をご記入ください
身体に障害がありますか  
 

「はい」の場合は傷病名をご記入ください
右記いずれかの保険にご加入になっていますか
（生命保険は除く）		  
 

「はい」の場合は下記をご記入ください
 
 
 
保険会社名 
死亡保険金額  円

書面にてお送りする方

・【トラベルセーフティプラン加入申込書】ダウンロード（PDF版）

・【被共済者明細書】ダウンロード（PDF版）

　※同プランを複数名でご加入いただく場合、２番目の方はこちらをご利用ください。


・【トラベルセーフティプラン記入例】
・【重要事項説明書】ダウンロード（PDF版）

　※お申込の前に必ずお読みください。


　● 申込書送付先　Email：admin@cosmosplan.jp